.......................................................................................................................................................
Meno,  priezvisko,  adresa žiadateľa,   tel. číslo,   Veľký Horeš,   dňa                                                                      

Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2
07652 Veľký Horeš

Vec: Žiadosť o vydanie rozhodnutia o uzávierke miestnej komunikácie

Žiadam/e/ Vás o vydanie rozhodnutia o uzávierku miestnej komunikácie: 

- presné označenie miesta uzávierky:

•	termín:
•	dôvod:
•	meno zodpovedného pracovníka a č. telefónu:
•	popis obchádzky:

Prílohy k žiadosti:
1. Projekt dopravného značenia počas uzávierky
2.Vyjadrenie dotknutých účastníkov konania
3. Vyjadrenie SAD Michalovce
4. Potvrdenie o zaplatení správneho poplatku 

Veľký Horeš								podpis:________________